追追追小組/調查報導

「台灣勞、農、公保共一仟多萬人,您或您的親友客戶,下列情形可領給付,如何申請才能領到錢,怎樣申請才能合法領到最多錢?」--一談到錢,就很傷腦筋了。網路上流傳的這封信,不是最恐怖的,不是最難解的,不過卻很傷腦筋。

照我們的老方式,先看原文(很長,請耐心的看),再一步一步分析:

因公受傷,要用勞保住院,勿用健保,權利是給知道的人,如果您不知道或晚知道,吃虧多大您知道嗎?!

台灣勞、農、公保共一仟多萬人,您或您的親友客戶,下列情形可領給付,如何申請才能領到錢,怎樣申請才能合法領到最多錢?勞保局通常會告訴您不能申請。因為勞保局第一線的櫃檯員或接電話的人,他們有的不懂,有的是立場與您相反,當然說法有所不同。所以請大家要找有專業知識的人士幫您的忙,以免權益受損。

●中風、老年癡呆症、植物人及精神病等障害最多可領240.6萬元。
●臉上有疤痕,最多領72.19萬元,鼻子塌陷,失去嗅覺,最多可領44.1萬元。
●喪失生殖能力如切除子宮、睪丸等最多32.08萬元。
●意外事故牙齒掉五顆以上,最多32.08萬元。
●肺、肝、胃、腸、胰、脾、腎、膀胱等內臟機能障礙,最多240.6萬元。
●言語機能障礙,講話不清楚的,最多200.55萬元。
●耳朵重聽,最多128.35萬元;視力模糊,最多200.55萬元。
●手或腳喪失機能或殘缺,最多200.55萬元。(不一定要殘缺)
●脊柱畸形、障害、駝背者,最多可領88.2萬元;長短腳最多可領56.1萬元。
●父母配偶子女死亡(含出生即死亡),最多可領12.03萬元。
●因公受傷或上下班途中受傷,不一定要住院,門診復健期間每月最多可領30,380元,最久領2年;普通傷病住院期間每月最多2.07萬,最久領1年(只有勞保)


1.公傷傷病給付:要件是(1)因公受傷或上下班途中受傷或職業病(2)正在住院、門診、復健(3)未取得原有薪資,給付標準是自事故第4日起按平均月投保薪資70%給付,第2年仍在治療中者降為50%,以2年為限。

2.普通傷病給付:要件是(1)普通傷害或疾病(2)住院(3)不能工作(4)未取得原有薪資,可自住院第4日起按平均月投保薪資50%,每半月給1次,也可在出院後一次請領,最多可領6個月,但事故前年資已滿1年者,可續領6個月。(但需無法請領到原工作單位薪資,並於第四日起算) 附註:未取得原有薪資是指未取得原有100%的薪水,在領傷病給付或住院期間依勞保條例第18條規定被保險人部份的勞保費免繳,勞保年資照計。

●60歲以前退保未領老年給付,雖超過2年仍可領。
●健保實施後農保生育本人少發1萬,配偶少發2萬,流產少發1萬,可申補。
●新公佈洗腎換患者最多可領58.81萬,歡迎洽詢。

死亡
1.本人普通事故死亡:(
1)喪葬津貼5個月(2)投保年資1年以下者加10個月遺屬津貼,年資1至2年者加20個月,年資2年以上者加30個月。
2.本人公傷事故死亡:(1)喪葬津貼5個月(2)不論年資均另加40個月遺屬津貼。
3.配偶或父、母死亡,領3個月喪葬津貼。未滿12歲子女(含剛生即死)死亡1.5個月,滿12歲子女死亡2.5個月。遺屬津貼請領順位(1)配偶子女(2)父母(3)袓父母(4)孫子女或(5)兄弟姊妹 (4)與(5)均有"專受其扶養之"的限制,要小心,否則只能領喪葬津貼。

殘廢
分成15級160項給付1-40個月因公加5成,由醫師認定自認殘日起2年得請領衛生署84年2月8日規定領殘後,因同一傷病之併發症及再復發可健保住院。

記得因公受傷,要用勞保住院,勿用健保,請收到mail告訴將此訊息告訴大家。

勞保醫療權益分(1)普通事故醫療與(2)職災事故醫療,健保實施後只剩(2)職災醫療,因此勞工如果因公受傷,仍可使用勞保門診與住院,必須到勞保局拿門診或住院單,如此可享:(1)免自付額(2)不必轉診(3)往後領取傷病給付較高(4)門診或復健期間亦可領傷病給付。切記!因公受傷不可使用健保卡,以免吃虧。


第一個問題;勞保局通常會告訴您不能申請?
「通常」是個很不精確的說法,是一百個人有九十九個都會這樣說?還是一百個人有十個這樣說?對於個別的案例來說,機率其實都一樣,50%可能這樣說,50%可能不會--所以,請容許我們很狡滑的說:除非做大規模的統計與抽查,我們無法確定是不是「通常」會這樣。不過,就我們的「個案」,我們打電話去請教問題,並沒有說「不能」。參考:http://163.29.29.1/telephone/default.asp

第二個問題:從「中風、老年癡呆症....」到「殘廢...」這一大段。
這一段的敘述基本上沒有問題,作者參考了很多資料,大家可以參照這些資料:
‧普通、職業傷害給付要件
‧勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則

第三個問題:因公受傷,要用勞保住院,勿用健保
這個就很妙了,從上面的敘述突然就跳到這一句,結論和前提沒有任何關係。不過,沒關係,反正這個才是主要要回答的問題。

事實上,這篇文章的正確說法(套用網友秀鳳說的)應該是「因公受傷使用健保卡的相關費用,可以申請核退」。

關於這篇文章的檢驗,其實在勞保局網站上都可以找到答案,只不過,很費事。以下的內容,是熱心的網友秀鳳整理的,我們已核對過上面的連結,都是正確的。(淡水河一號註:我們自己找過,所以知道,找這些資料真的很不容易,大家給秀鳳用力鼓掌吧!)

勞工「因公受傷」就是所謂的「職業災害」,也就是一般所稱的「職災」;所謂職災--例如:上下班途中的交通事故、辦公場所的意外傷害、職業病...等等。這些傷害在勞基法第59條有詳細的相關補償規定,此可在勞保局的網站上搜尋得到。又因為一般因公受傷通常都是緊急事故,比方說較常聽到的:上下班途中的交通事故,這時若勞工傷勢較嚴重,隨身又攜帶著已蓋有公司大小章的「勞工保險職業病門診單」,出具此單(勞工保險條例第四章保險給付第四節醫療給付第42條與第42-1條),那麼便不用健保卡掛號,也不用繳納任何的費用;倘若需要住院,也只需要「勞工保險職業傷病住院申請書」即可免部份負擔,不過在向勞保局申請職災傷病給付甚至殘廢給付時,仍要向勞保局補齊「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」,已供其核定。

通常受傷的勞工都會於受傷當時即依受傷程度決定先到醫院掛急診,或是住院,當然也都適用健保卡看診,這時要先負擔的一定是急診掛號費與其他相關自負額的費用。由於職災是免掛號費、自負額與部分負擔的,連申請勞保傷病給付(勞工保險條例第四章保險給付第三節傷病給付第35條與第36條),甚至勞保殘廢給付(勞工保險條例第四章保險給付第五節殘廢給付第53條至第57條),都可以多於一般傷病,所以當然是要以職業傷病的方式向勞保局申請費用給付,但是,之前已付的費用怎麼辦?沒關係,只要上健保局網站下載「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」,或是勞保局網站下載「自墊醫療費用核退申請書」(兩份表格是一樣的),檢具表格內的相關書據,寄去健保局即可依法核退所有已自付的費用,要注意的是:須在急診、門診或出院之日起六個月內申請,否則就喪失了權益‧當然,以上的表格都需要蓋公司的大小章。

簡單的說,因公受傷的情況很多,如果你先跟公司拿了「勞工保險職業傷病門診就診單」去就診,就可以免去部分負擔(健保卡還是要帶著),如果你是先去就醫,再回公司拿一堆證明表格,那麼健保部分負擔的錢,根據榮保局便民服務專線的人員說,勞保局會用核退的方式退給你。換句話說,不管怎麼看,只要是「因公受傷」,你都不會有「吃虧」的問題。

如果以上的「白話」,大家看的不過癮,也有熱心的網友去問了勞保局這個謠言,以下是勞保局回信:

longxxxx君您好:
一、九十二年九月四日電子郵件敬悉。
二、勞工保險職業傷病門診就診單及住院申請書由本局於每年年底前寄達各投保單位以備次年使用,不敷使用時,投保單位可填具「勞工保險職業傷病醫療書單申請表」郵寄、傳真或逕至本局或各辦事處申請補發,合先敘明。
二、勞保被保險人於保險生效期間因執行職務而致傷害,需門診或住院治療時,應持由投保單位填發之「勞工保險職業傷病門診就診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」,連同健保卡與身份證件至健保特約醫事服務機構申請診療,免繳納健保規定之部分負擔醫療費用。若未能於就醫時繳交或繳驗該等證件時,應檢具身份證明文件,聲明具有勞保身份就醫,並先自付醫療費用後,於就醫之日起七日內(不含例假日)補送證件,全民健康保險醫事服務機構將會退還所收取之保險醫療費用。因不可歸責之事由,致未能於就醫之日起七日內繳交上開職災醫療書單而自墊之部分負擔醫療費用,可於門診治療當日或出院之日起六個月內(有特殊原因者為二年內)填具自墊醫療費用核退申請書(可至本局網站http://www.bli.gov.tw下載使用)及「勞工保險職業傷病門診就
診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」(免送醫事服務機構填寫蓋章)、醫療費用收據正本(收據正本如有他用,可以影本加蓋醫院印章替代)及診斷書等向本局申請核退。
四、另勞保被保險人如於保險生效期間因執行職務而致傷害或職業病以致不能工作,未能取得原有薪資,經住院或門診治療達四日以上者,依照勞工保險條例第三十四條規定得自不能工作之第四日起,請領職業傷害傷病給付。申請時請檢具傷病診斷書正本洽請投保單位為其填具傷病給付申請書蓋妥單位圖記、負責人、經辦人及被保險人印章(表格可至本局網站下載使用)於二年請求權時效內寄局辦理請領手續。惟如經本局審查,屬普通傷害者,依照勞工保險條例第三十三條規定,住院診療四日以上且未取得原有薪資者,始得請領普通傷病補助費,門診及在家療養期間均不在給付範圍,併予敘明。

謝謝您的來信,敬祝 健康快樂
勞 工 保 險 局 敬啟
中華民國九十二年九月八日

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